《伤寒论》第31条原文
“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。” 一、成无己《注解伤寒论》
核心观点：强调“经俞不利”与“津液输布失常”
病机：太阳病邪客于经俞，导致经气不利，津液不能上濡筋脉。
用药解析：
葛根为君，专入阳明经，能“起阴气而生津液”，缓解筋脉拘急；
麻黄、桂枝解表发汗，开泄腠理；
芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛。
鉴别：与第14条“项背强几几，反汗出恶风”的桂枝加葛根汤证对比，指出“无汗用麻黄，有汗去麻黄”的用药法则。 二、柯琴《伤寒来苏集》
核心观点：从“六经皆有表证”论葛根汤的特殊性
定位：此证虽属太阳，但涉及阳明经俞，为“太阳阳明合病”的轻证。
病理解析：
“项背强几几”是邪气初犯阳明之兆，葛根能“引胃中清阳上行”，通经活络；
无汗恶风提示表实未解，故以麻黄发汗，但较麻黄汤轻，因兼阳明不宜过汗。
临床引申：指出此方可用于“刚痉初起”，开后世用葛根汤治痉病之先河。 三、尤怡《伤寒贯珠集》
核心观点：以“津液不升”为核心病机
机理剖析：
太阳表闭，卫阳被遏，津液不能上达项背，故筋脉失养而拘急；
葛根“升提脾胃清阳”，使津液上输，濡润筋脉。
方药配伍：
麻黄、桂枝解表通阳，芍药、甘草柔筋缓急，生姜、大枣调和营卫；
强调葛根与麻桂配伍的协同效应：解表而不耗津，生津而不恋邪。 四、黄元御《伤寒悬解》
核心观点：从“肝肺气郁，经气不达”立论
病机模型：
太阳表闭导致肺气不降，肝气郁而上逆，经气壅滞于项背；
葛根能“升达肝脾清气”，舒达筋脉挛急。
气机解析：
麻黄开太阳之闭，桂枝通肝气之郁；
芍药敛肝阴，防麻黄发散太过；
葛根“升提清气”，解除肝肺气郁导致的经气不利。 五、刘渡舟《伤寒论诠解》
核心观点：结合现代医学阐释“项背强几几”
病理生理：
项背肌肉紧张与太阳经循环障碍相关，葛根含黄酮类物质，可改善局部血供；
无汗恶风提示交感神经兴奋，麻黄碱可舒张皮肤血管，促进汗腺分泌。
临床拓展：
用于颈椎病、落枕等属“太阳经俞不利”者；
治疗外感初起伴颈项僵痛者，常加羌活、川芎增强通络之效。 六、胡希恕《伤寒论讲座》
核心观点：立足“方证对应”，强调辨证要点
辨证关键：
“项背强几几”需与“头项强痛”鉴别：前者范围更大，涉及肩背；
“无汗恶风”提示表实，区别于桂枝加葛根汤的表虚证。
方证解析：
葛根汤证=麻黄汤证+项背强急；
葛根用量宜大（常达15-30g），量小则缓急力弱；
现代应用：流感初起、肩周炎、痤疮等属“表实兼津液不升”者。 七、各家学说对比与临证启示
医家 病机核心 用药特色 现代应用扩展 成无己 经俞不利，津亏筋急 注重葛根生津 外感项强
柯琴 太阳阳明合病 强调葛根引阳 痉病初起
尤怡 津液不升，筋脉失养 升清降浊兼顾 糖尿病周围神经病变
黄元御 肝肺气郁，经气壅滞 调肝理肺并举 紧张性头痛
刘渡舟 局部循环障碍 结合药理，善用葛根黄酮 颈椎病、落枕
胡希恕 表实兼津滞 方证对应，重用葛根 痤疮、荨麻疹 八、临证要点总结
1. 辨证关键：无汗、项背强急、恶风三者并见；
2. 葛根用法：生用解肌退热，煨用升阳止泻，用量宜大（15-30g）；
3. 加减化裁：
兼头痛加川芎、白芷；
兼咽痛加桔梗、连翘；
素体阴虚者，加天花粉、玉竹。
4. 禁忌：表虚自汗、阴虚阳亢者慎用。
条文直解 六经定位（六经辨证） 病位：太阳伤寒表实证，兼经输不利（风寒外束，津液不达筋脉）。病机：
表闭无汗：寒邪外束，卫阳被遏，玄府紧闭（如城门封锁，气机壅滞）。
经气不舒：足太阳经循行项背，寒主收引，筋脉失濡（如绳索绞紧，屈伸不利）。核心脉证： 项背强几几：项背拘急僵硬，活动受限（如板甲覆身，难以转侧）。 无汗恶风：寒邪闭表，卫阳不伸（如冰封大地，毛孔紧缩）。 鉴别要点： 与桂枝加葛根汤证：同见项背强痛，但桂枝加葛根汤证有汗（表虚），此证无汗（表实）。 与麻黄汤证：同属太阳伤寒，但麻黄汤以全身疼痛为主，此证项背拘急为特征。 圆运动解析 气机周流模型 左升受阻：厥阴风木升发被寒邪遏制→太阳经气郁滞（如春寒锁阳，草木难舒）。 右降失常：阳明燥金收敛过急→津液不布（如河道冰封，水流停滞）。
中轴失运：太阴湿土输布无权→筋脉失养（如旱地禾苗，茎叶蜷曲）。 能量失衡图示寒邪外束 → 卫阳闭郁（如冰雪覆城） ↓经气不舒 → 项背强急（如绳索绞紧） ↓葛根升津舒筋（如春阳融冰） + 麻黄开表散寒（如烈风破门） 李可学术思想点睛 温阳通络法 素体阳虚者：葛根汤中加附子15 - 30g（仿葛根汤加附子法），温少阴以助太阳（如地火融冰，经气畅行）。 久病项痹：加全蝎6g、蜈蚣2条（虫类药搜风通络），破瘀解痉（李可治顽痹经验）。 截断传变
见“项背强几几”：早用葛根30 - 60g，升提阳明津液，防邪内传阳明（如预疏河道，防洪未至）。
药解本经（《神农本草经》） 葛根（君药） 《本经》：“主消渴，身大热，起阴气”——升津舒筋，如清泉润枯木。 气化作用：引阳明津液上达太阳经（如虹吸引水，灌溉高巅）。 形质作用：扩张血管，改善局部血供（葛根素缓解肌痉挛）。 麻黄（臣药）
《本经》：“主中风伤寒头痛”—开表发汗，如烈风破冰，玄府洞开。
配伍意义：与桂枝协同，辛温发散，驱寒外透。 桂枝、芍药
桂枝：通阳解肌（春风化冻），配麻黄增强发汗之力。
芍药：酸敛营阴（闸门控水），防过汗伤津。 生姜、大枣、甘草 调和营卫：生姜助卫阳外达，大枣滋营阴内守，甘草调和诸药（如鼎足稳立，中轴不摇）。 临床体悟 方证辨识要点 主证：无汗、恶风寒、项背强痛如板结。 舌脉：舌淡红苔薄白，脉浮紧（如弓弦拉满）。 触诊：项背部肌肉紧张，按之痛甚（气滞血瘀）。 现代拓展应用 颈椎病急性发作：葛根汤合羌活10g、威灵仙15g，解痉止痛（如春风化冻，筋柔络通）。 病毒性感冒伴颈僵：加板蓝根30g、连翘15g，清热解毒（仿时方“柴葛解肌汤”意）。 用药关键 葛根用量：轻症15 - 30g，重症60 - 90g（需久煎40分钟以上，取其“升津”而非“发汗”）。 麻黄禁忌：高血压、心悸者麻黄减量至3 - 6g，或改用荆芥10g、防风10g代麻黄。 传承创新启示 经方叠用模式 兼少阳枢机不利：合小柴胡汤（柴胡12g、黄芩9g），和解表里（如门轴润滑，开阖自如）。 兼太阴湿困：加苍术15g、薏苡仁30g，健脾化湿（如沃土培根，水湿得运）。 结语 此条立“解表升津”之法，为太阳表实兼经输不利之典范。
李可“重剂起沉疴”思想在此彰显—葛根非独解肌，实为沟通太阳、阳明之津桥！学者当悟： “项背强几几”：非独寒束，实乃津液不达，治当升津润筋； “无汗恶风”：需辛温峻散，开表闭如破冰解冻。
临证活用此方，可治外感项强、内伤痹证，尽显仲景“通阳化气”之妙！
林佳明，主任医师
来自广西钦州的小医师。
2022年7月，2025年3月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》、《林佳明经方实践录第2辑》算是对自己学习中医25年的一个小结。
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崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。
形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。
2025年开启，我与利城，衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系，剖析案例，方药。
在教学中成长，在教学中学习，用教学记录自己的中医之路。
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